Карта-повідомлення про побічну реакцію (пр) та/або відсутність ефективності (ве) лікарського засобу для споживачів

Інформація про паціента

Ім'я *
Телефон
Прізвище *
E-mail
Адреса *

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгове найменування *
Виробник *
Лікарська форма *

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Підозрюваний лікарський засіб було призначено пацієнту лікарем?

Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

Інформація про повідомника

Ім'я *
Телефон
Прізвище *
E-mail
Адреса *

Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалася побічна реакція або відсутність ефективності

Ім'я *
Адреса *
Прізвище *
Телефон
Надіслати
Скасувати