Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

І. Загальна інформація

ПІБ пацієнта *
Дата народження *
Номер історії хвороби/амбулаторної карти

Стать *

Наслідок ПР/ВЕ *
Початок ПР/ВЕ (дата) *
Початок ПР/ВЕ (час) *
Закінчення ПР (дата)
Закінчення ПР (час)
(включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)
Категорія ПР/ВЕ

ІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

торгове найменування *
(торгова назва, лікарська форма)
Виробник, країна
Номер серії
Показання для призначення
(по можливості зазначати шифр по МКХ-10)
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії ПЛЗ *
Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

1 ЛЗ
Супутні ЛЗ
(торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
(по можливості по МКХ-10)
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
2 ЛЗ
Супутні ЛЗ
(торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
(по можливості по МКХ-10)
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
3 ЛЗ
Супутні ЛЗ
(торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
(по можливості по МКХ-10)
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
(діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

IV. Засоби корекції ПР

Відміна ПЛЗ

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

Повторне призначення ПЛЗ

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

Зміна дозового режиму ПЛЗ

Зниження/підвищення, зазначити, на скільки

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

Корекцію ПР не проводили

(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення)

V. Причинно-наслідковий зв'язок між клінічними проявами ПР та ПЛЗ

VI. Інформація про повідомника

П.І.Б. повідомника *
Телефон *
Email *
Повідомлення надає *
Надіслати
Скасувати